PUBLICACIONES DEL DEPARTAMENTO DE MATERNIDAD
 

  DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO A LA EXTEROGESTACIÓN  
(La dialéctica de las necesidades básicas)  

Para los agentes de salud que están trabajando en el área materno-infantil se abren algunos interrogantes que deberían ser contestados y que son el motivo de este artículo.

1. ¿Cuándo se concibe un hijo?
2. ¿Cuánto dura la embriogénesis humana?
3. ¿Cómo crece y se desarrolla el bebé en el útero materno?
4. ¿Qué se entiende por un parto fisiológico?     
5. ¿Por qué se debe cortar el cordón umbilical cuando deja de latir? 
6. ¿Por qué se debe dejar al "recién en contacto con su madre? 
7. ¿Cuáles son las necesidades básicas del "recién salido" en el puerperio? 
8. ¿Por qué la "bajada de la leche" se produce entre el segundo y el tercer día? 
9. ¿Por qué el bebé está "sano o se enferma"?
10. ¿Con qué modelos de causalidad abordamos la tarea?

Un investigador suizo, habiendo realizado una comparación en la escala biológica, consideró que el período fetal en el ser humano es prolongado: dura veintiún meses, nueve de embarazo más doce de postembarazo, y culmina con la bipedestación. Este lapso es de gran vulnerabilidad, ya que solamente es posible de sortear si otro humano satisface sus necesidades básicas, en forma de simbiosis diádica en progresiva disolución, hasta alcanzar la individuación y posterior socialización.

Estudios posteriores amplían ese período a treinta y tres meses, dado que considera que, a los veintiún meses, el niño camina, pero todavía no tiene ni sentido de la marcha ni la adquisición del lenguaje como elementos fundamentales y diferenciables de la humanización.

Teniendo en cuenta estos enfoques, y si consideramos que el período fetal es de estrecha intimidad entre madre e hijo durante un largo tiempo de treinta y tres meses, podemos dividirlo en dos etapas para nuestra mejor comprensión. La primera, que llamaremos interogestación (nueve meses), y la segunda, exterogestación (veinticuatro meses), separadas por el parto, que es el hecho de salir y no solo de nacer, ya que el nacimiento se opera con la concepción. El parto, visto desde esta nueva perspectiva, es solo un "transmundeo".

 La interogestación comprende, a su vez, tres etapas que son la concepción, la fecundación y el embarazo
La concepción se define como "formarse en la mente ideas o proyectos, o experimentar sentimientos, imaginar".

Cada sujeto está precedido, aun antes de su salida del útero materno, de un universo simbólico propio de la cultura de la cual emerge, que propone valores y creencias que se incorporarán a su Yo.

Las representaciones de los distintos géneros incluyen prescripciones y prohibiciones acerca de lo esperado para cada uno de ellos, e incorporan, además, las representaciones de la maternidad y la paternidad. En la actualidad, conviven representaciones tradicionales con otras alternativas, no solo en el cuerpo social, sino dentro de la propia subjetividad.

El deseo de hijo depende de objetivos inherentes a su historia y, por lo tanto, es independiente de las gravitaciones sociológicas de la reproducción en la sociedad.

El deseo de ser padres es producto de un largo proceso que comienza en la infancia y está directamente relacionado con el desarrollo psicosexual de la niña o niño y, también, está determinado por los procesos identificatorios con ambos padres. Estos incluyen las identificaciones de género, mensajes inconscientes relativos a la masculinidad y femineidad que implican las representaciones sobre la maternidad o la paternidad. (J. Laplanche, 1987)

El bebé se concibe, entonces, en el conciente y en el inconsciente de los padres mucho antes de la fecundación, por lo que ocupará un lugar esperado ya elaborado dentro de ese espacio simbólico. Este deseo de tener un hijo origina una reescritura de las pasadas etapas libidinales de los padres.

Sigmund Freud ha descripto sus características en el deseo de la niña pequeña, en ese proyecto de tener "un hijo con el padre". El hijo que es posible tener entra desde temprana edad en ese espacio simbólico de los padres, expresado en los juegos, las palabras y los sueños de la niña, ahora futura madre. Ese hijo por venir es un proyecto sexuado, a menudo, nombrado. Es ahí donde se ha comenzado a construir el espacio simbólico.
Se define fecundar como "unirse dos células reproductoras, gametos, una femenina, óvulo, y otra masculina, espermatozoide, que se completan mutuamente y se desarrollan en común. De esta unión resulta una célula única, cigota. La unión de un par antagónico".

Pero existen muchas relaciones sexuales realizadas sin ninguna medida anticonceptiva que no dan este resultado. La mujer solo es fértil unos días anteriores y posteriores a la ovulación. Esto ocurre en la mitad del ciclo menstrual. Una vez aclarado esto, parecería comprensible que el acto sexual, a menudo, no llevase a la fecundación por haber acontecido antes o luego de la menstruación, período que suele llamarse de "esterilidad fisiológica".

 Sin embargo, hay excepciones:

1.  Por ejemplo, que una mujer se embarace por un coito ocurrido antes o después de su menstruación.

2. O una mujer que, habiendo comprobado su fertilidad en embarazos anteriores, no se fecunde, aunque la relación sexual se haya producido durante la ovulación.

El primer hecho puede explicarse únicamente por irregularidades en la ovulación.

El segundo caso puede corresponder a múltiples problemas: grandes anomalías anatómicas, intervenciones quirúrgicas rutilantes o estados infecciosos agudos.

El tipo de dificultad más frecuente en la fecundación es la esterilidad pasajera y crónica por causas hormonales o por espasmo tubario, es decir, la esterilidad psicógena.

Se atribuyen diferentes fantasías a esta imposibilidad y, aunque estas interpretaciones pueden ser banales, hoy se da más importancia a los factores psicológicos.

Las experiencias de la primera infancia y la vivencia de los años posteriores se imbrican para dar la posibilidad de vivir una experiencia satisfactoria.

La fecundación se produce, por un lado, cuando los espermatozoides (una sola eyaculación contiene de veinte a quinientos millones), una vez lanzados hacia la vagina luego de la eyaculación, nadan a contracorriente a una velocidad de 1,5 mm por hora, en un recorrido que es de 2.500 a 3.000 veces el largo de cada uno de ellos. Y, por otro lado, cuando el óvulo viaja pasivamente durante cuatro días, expulsado del ovario y luego captado por la trompa de Falopio e impulsado hacia el útero, sobre un tapiz rodante de cilias vibrátiles.

Al término del viaje, la muerte o la vida.

1. La muerte, si no se produce ningún encuentro entre estas dos partes.

2. La vida, si se produce la fusión de las gametas (casamiento). Cuando solo uno de los espermatozoides logre implantarse en la superficie del óvulo, este se despertará y se activará, en cierto sentido.

Los espermatozoides agitados y trepidantes no poseen ninguna reserva nutricia, se agotan al cabo de tres días y mueren por exceso de actividad; mientras, el óvulo que espera, lleno de reservas nutricias y totalmente inactivo, muere, finalmente, a las veinticuatro horas por una paralización progresiva.

Para que las gametas puedan unirse, deben sortear ciertos obstáculos y, además, contar con una superabundancia de elementos masculinos y con la transformación físico-química de los medios que atraviesan (secreciones del cuello uterino que acompañan a la ovulación y que cristalizan por la acción del calor en formas de "hojas de helecho"). Se ignora si existe una sustancia que emite el  óvulo capaz de orientar a distancia a los espermatozoides y retenerlos.

La fusión se origina en el tercio externo de la trompa. La duración es, aproximadamente, de treinta y cinco horas, durante las cuales, miles de gametas que han logrado aproximarse y pululan alrededor del óvulo lo excitan y tratan de cruzar las sucesivas barreras que lo protegen: por un parte, la "corona radiada", halo de células granulosas, y, por otra, la membrana transparente que la rodea.

Se cree que la "corona radiada" se desprende al contacto con el primer espermatozoide. Se produce, entonces, la secreción de un "gel" capaz de endurecerse e impedir la penetración de otra gametas.

Sea como fuere, el espermatozoide es incapaz de penetrar en el óvulo por sus propios medios. Debe ser ayudado por sus congéneres, cuya reunión masiva resulta indispensable para la fecundación, pues permite la secreción en suficiente cantidad de una enzima destructora capaz de disolver los cementos intracelulares y separar, así, la "corona radiada".

Una vez franqueado el primer obstáculo, se adelanta un solo espermatozoide, elegido según el proceso aún desconocido, fuertemente atraído por el cono de atracción emitido en la superficie del óvulo.

Se ignora todo de este punto emergente, constituido tal vez por una fuerte concentración de hormonas.

En cuanto la gameta se pone en contacto con dicho punto, se introduce en él y desaparece totalmente con su flagelo. En el instante mismo de esa penetración, el óvulo entra en actividad y se contrae, recorrido por una onda de contracción, exuda un líquido viscoso y, al aumentar súbitamente el consumo de oxígeno, reanuda la vida.

El espermatozoide, sumergido en esa masa que es 85.000 veces mayor en volumen, pierde su flagelo, y los elementos de perforación pierden su utilidad. Su cabeza aumenta de tamaño, efectúa una rotación y se convierte en el prenúcleo masculino y, orientado por un "aster" que toma la dirección de las operaciones, se dirige al prenúcleo femenino, puramente pasivo, en el centro del óvulo. Una vez más, el elemento masculino desempeña la parte activa y preponderante. No obstante, se ha llegado a la igualdad de los dos núcleos originales y puede realizarse la fusión.

Se produce una mezcla perfecta entre ambas células, seguida por la combinación de los cromosomas y por la ubicación definitiva de los genes.

Desde el momento en que se produce la fusión, aparecen dos nuevos núcleos, y su estructura genética totalmente distinta da la orden de partida para la construcción de un individuo completamente nuevo.

Así como los mensajes genéticos contenidos en el esperma y en los óvulos, con sus variaciones en relación con las leyes de probabilidad, se fusionan para formar un nuevo ser, estas combinaciones no dejan de ser intensamente complejas, de lo que resulta un ser totalmente nuevo.

Existe un "pattern" que orienta, desde el comienzo, esa construcción hacia una forma única y perfectamente determinada a través de un intenso juego dialéctico. Dirige, por un lado, la fusión cromosómica y, por otro, el crecimiento y el desarrollo (maduración) del feto dentro del útero mediante el aporte de sus suministros básicos. Este juego dialéctico tiende hacia una forma equilibrada, armónica, casi perfecta.
Ya a las dos semanas, el huevo o cigota sufre, en uno de sus polos, una invaginación que origina la primera división, es decir, la formación de dos capas: una externa, ectodermo, y otra interna, endodermo. En la tercera semana, se origina la tercera capa, mesodermo. Cada una tendrá la misión de formar los distintos tejidos y órganos del cuerpo.

La capa externa o ectodermo va a formar lo más externo del bebé (la piel) y también lo más interno (el tronco encefálico). Entre ambas formaciones, haciendo de puente de unión, se forman las vías de conducción nerviosas.

La vida supone excitaciones de diverso orden (energías y vibraciones), vinculadas con sensaciones de todo tipo.  En la cavidad materna, el embrión es estimulado por múltiples excitaciones cuyas consecuencias son casi indiscernibles, y que inician el largo camino de la maduración a través de complejas transformaciones.

Desde el comienzo, el embrión se encuentra rodeado por estímulos uterinos que recibe como ser vivo dentro de su muro protector, sensaciones de íntimo contacto corporal que tienen como finalidad proporcionar las excitaciones necesarias. El útero materno es el motor del crecimiento y del desarrollo del nuevo ser. Sus funciones son estimular al feto constantemente (contracciones de todo orden), contrarrestar la gravedad, actuar como un verdadero corazón periférico, influir en la acomodación del bebé y, en los últimos momentos del embarazo, formar el segmento inferior del útero para preparar la salida.

Este complejo mecanismo pocas veces es tomado en consideración, y solo se da  importancia al funcionamiento placentario.

¿Cómo crece y se desarrolla el bebé en el útero materno?

Con su intensa y precoz actividad de estimulación sobre el ectodermo del embrión, el útero materno procura los estímulos necesarios para su formación. Se establece así una corriente de estímulos entre la actividad uterina y el incipiente cuerpo del bebé representado por su piel que los recibe, acumula y, luego, los retransmite hacia el interior de su cuerpo, específicamente al Sistema Nervioso Central, por las vías de conducción nerviosas y, de ahí, se recodifican en nuevos estímulos y hormonas que se vuelven a las distintas partes del cuerpo.

¿Cuáles son los suministros básicos?

Contención, contacto corporal, movimiento y sonido, succión (no nutricia) y alimentación, aportados por el útero materno en un cien por ciento de forma continua, uniforme y armónica; ya que en ningún momento aparecen situaciones de carencia o de sobrecarga. De ser así, traería aparejadas alteraciones irreversibles en el desarrollo del bebé.

1. CONTENCIÓN: El embrión está abrazado por el útero, tejido a tejido; no se encuentra flotando libremente como quieren mostrarnos algunas representaciones que confunden el estado antigravitario del bebé como si estuviese en las mismas condiciones de un astronauta. La ingravidez es una de las tantas funciones que cumple el útero materno, sosteniendo férreamente al bebé y aportándole constantemente estímulos de diferentes calidades a través de intensas o suaves contracciones, en ondas o en bloque, que constituyen vibraciones de todo tipo que son absorbidas por la piel del bebé, muy receptiva y acumulativa.

2. CONTACTO CORPORAL: El papel que juega la piel en el desarrollo y en el crecimiento del bebé es esencial. Es el primer órgano sensorial que se origina y se desarrolla al mismo tiempo que el sistema nervioso primitivo, y la sensibilidad cutánea es extremadamente precoz desde los primeros momentos. La piel del feto está constantemente masajeada por el líquido amniótico, las contracciones del músculo uterino y la pared abdominal. Las estimulaciones táctiles contribuyen al desarrollo del sistema nervioso y, por ende, a todo el cuerpo. Se podría considerar a la piel como el más primitivo de los sentidos. La primera experiencia, tal vez, la más elemental y predominante del ser humano intraútero es la táctil. Cómodamente alojado en el útero materno, el feto siente contra toda la superficie del cuerpo la sensación cálida y pareja del fluido amniótico y las presiones del útero, como asimismo, los sonidos del interior, por ejemplo, el rítmico latido del corazón y de la voz materna. Podemos calificar a la piel como un complejo órgano sensorial de recepción y acumulación de estímulos y, al Sistema Nervioso Central como integrador, analizador y ordenador.

¿Pero no se corre el riesgo de que se estimulen algunas zonas más que otras, debido a que la actividad estimuladora del útero no es uniforme?

El feto se encuentra en situación antigravitaria gracias a que la gravedad es contrarrestada por el útero, es decir, la gravedad no puede ejercer sus efectos en el cuerpo del bebé porque se halla bajo el Principio de Pascal, que afirma que "la presión aplicada sobre el fluido contenido en un recipiente se transmite por igual en todas las direcciones y a todas partes del recipiente, siempre que se puedan despreciar las diferencias del peso".

En el año 1653, el físico francés Blaise Pascal realizó un experimento que consistió en ejercer una presión en un tonel o barril lleno de agua, con el peso de una columna del mismo líquido contenida en un tubo delgado y muy alto (aproximadamente 10 m); la presión ejercida por dicha columna fue de tal magnitud que el barril se rompió. De esta manera, Pascal pudo comprobar que la presión aplicada a un líquido encerrado y en reposo se transmite integralmente a todas las partes del fluido y a las paredes del recipiente que lo contiene.

Concluimos diciendo que no importa cómo el útero se pueda contraer en intensidad, extensión o fuerza: siempre los estímulos se distribuirán uniformemente a toda la superficie cutánea del bebé.

3. MOVIMIENTOS Y SONIDOS: El feto vive en un ambiente de sonido, vibración y movimiento, que, a su vez, recibe en su cuerpo.

Estos estímulos, desde las dieciocho semanas, son captados y registrados por los sentidos, a través de la piel, en primer término, pero, también, mediante lugares especializados para registrarlos, como el oído vestibular y coclear, respectivamente. El feto comienza a escuchar y a responder a los sonidos. La voz de la madre es particularmente diferenciable frente a otras voces; los sonidos, como los latidos cardíacos, tienen un impacto sorprendente sobre los movimientos. Se sabe que oye y puede responder a estímulos intraabdominales y a los ruidos externos.

Desde los seis meses de vida intrauterina, es posible advertir modificaciones del ritmo cardíaco ante la audición de un determinado sonido o  movimiento, y esto juega, en ese sentido, un papel muy importante.

A parte del movimiento corporal de la madre, lo que principalmente pone en vibración al líquido amniótico y a las paredes uterinas son los constantes sonidos internos del cuerpo de la madre, el sonido de su voz y los sonidos externos que pueden llegar al útero. El bebé percibe los sonidos como vibración táctil ya desde las primeras semanas de gestación desde su fase embrionaria.

En condiciones naturales, el feto se halla expuesto a toda clase de sonidos:

1. Los provocados por las acciones maternas (golpeteo de los zapatos contra el suelo, motor de un automóvil, retumbar del subterráneo, ruidos de los quehaceres domésticos, del trabajo o de las actividades de esparcimiento).

2. Los que provienen del ambiente (voz del padre o de otros miembros de la familia, de colegas del trabajo u otras personas, ruidos de la casa, de la calle, etc.).

Los ruidos extremadamente repetitivos constituyen una especie de "paisaje sonoro" al que el bebé termina por habituarse, deja de reaccionar y ya no los integra como informaciones. Los sonidos de todos los días se convierten en un "fondo" familiar necesario, factor de seguridad y elemento de orientación para diferenciar las  "formas" que sí tendrán valor informativo.

4. SUCCIÓN: La boca (zona oral) interviene activamente en la estimulación cerebral a través de los estímulos orales (succión no nutricia) mediante  los cuatro pares de nervios craneanos.

Es importante mencionar que el reflejo de deglución se encuentra presente desde la semana doce de gestación; y, a partir de las semanas treinta y dos a treinta y cuatro, el feto sano puede deglutir adecuadamente. El reflejo de succión aparece en la semana veintiocho; consiste en movimientos rítmicos y coordinados de la mandíbula y de la lengua. Otro reflejo importante durante el amamantamiento es el reflejo de búsqueda; este se encuentra presente desde la semana treinta y dos, es la respuesta que se presenta al estimular la comisura de la boca o los labios del bebé.

Aunque nos preguntemos para qué succiona el bebé en el útero materno, qué necesidad tiene si esa no es su vía de alimentación, podríamos decir que el bebé se prepara y, más precisamente, alista su boca con sus cuatro pares de nervios craneanos y su actividad motora, la succión, para restablecer el vínculo posterior al parto boca-pezón de autoestimulación y estimulación recíproca.

La embriología nos informa el modo en que se desarrolla la cavidad bucal en los seres humanos y nos ayuda a explicar por qué tantas funciones se encuentran fusionadas en la primera actividad bucal mucosa. Esta es, desde el punto de vista del desarrollo, parte de la piel que se ha plegado y será la superficie de contacto con el otro ser que pondrá en juego para humanizarse. La boca es, esencialmente, un órgano del tacto.

Los nervios relacionados con la boca son cuatro (par V trigémino, par VII facial, par IX gloso-faríngeo y par XII  hipogloso).

En las primeras semanas del desarrollo fetal, la nariz y la boca son una cavidad única separada por una membrana que más tarde se desgarra y desaparece. Es, al comienzo, una amplia cavidad situada por debajo del cerebro y con el cual mantiene una conexión íntima. El paladar óseo se separa de la nariz, y la boca empieza a desarrollarse a partir de la sexta semana de gestación.

Esta es una característica de los animales mamíferos y desempeña el importante papel de dividir la boca en una cavidad masticatoria y otra respiratoria. La musculatura de la lengua que ha de ser el órgano principal de la succión y, posteriormente, el del lenguaje, comienza a desarrollarse mientras la boca y la nariz forman una cavidad continua. Se origina muy cercana al corazón y sus fibras son muy parecidas a las del músculo cardíaco. La lengua, al principio, está situada directamente sobre la arteria principal que va a la cabeza, lo que sugiere que su primera función esté relacionada con la impulsión de la sangre hacia el cerebro.

Merced a esta actividad primitiva, quizás, la lengua sea para el cerebro el órgano nutritivo y respiratorio.

En su desarrollo, se desplaza hacia arriba hasta el piso de la boca y comienza a ejercer nuevas funciones. La impulsión hacia arriba, que constituye su primera actividad, es, directamente, el reverso de la succión.

Esta acción se observa, a veces, en los niños prematuros que han tenido dificultades para establecer la succión postnatal. La lengua, en cierto período del desarrollo, actúa como una válvula que impide que el líquido amniótico fluya a los pulmones. La función táctil de este importante órgano comienza alrededor del sexto mes de vida fetal. Su función aspirante la hace ir y venir por todo el accesible paladar óseo, y esto es, con toda probabilidad, la primera experiencia táctil directa del individuo.

Los nervios que llegan a la lengua y a la mucosa sensorial de la boca están todos correlacionados en el reflejo de succión y, alrededor de este importante mecanismo, se desarrolla la vida sensorial del niño. La succión, entonces, forma parte de la conducta instintiva para la que el niño está dotado al nacer y, por su estrecha relación con el Sistema Nervioso Central, es el motor de estimulación de todo su cuerpo.

5- ALIMENTACIÓN: Las funciones de la placenta son la nutrición, eliminación de desechos, funciones endócrinas y tolerancia inmunológica.

Los suministros básicos se aportan en un continuo, sin espacio de tiempo, sin carencias ni sobrecargas, de lo contrario, acarrearía importantes alteraciones en el curso del crecimiento y del desarrollo del bebé.
También llamado parto ecológico, o bien, transmundeo.

El feto está preparado para salir y ser expulsado lenta pero inexorablemente desde su rítmico y abrigado refugio hacia el exterior. Ha sido sometido durante horas a una gran presión, y es forzado a salir hacia el mundo exterior y siente, por primera vez en la piel, intensas estimulaciones, la atracción de la gravedad, la presión de la atmósfera y una temperatura que no es la del cuerpo. El bebé va a enfrentar ahora una nueva situación ecológica y cae bajo el efecto de las constantes de identidad: el aire de la respiración atmosférica, la necesidad inmediata de oxígeno, "hambre de oxígeno", que es lo que la madre ya no podrá trasmitirle por la placenta.

Con la salida del claustro materno, la dependencia materna no cesa, y los aportes que han sido suministrados en el útero materno se continúan fuera. El contacto corporal –piel con piel– del bebé y la madre se hace ahora absolutamente necesario para la continuidad de un completo desarrollo de su sistema nervioso y de todo el organismo. La mayoría de los mamíferos lamen sus crías apenas nacen, acto indispensable para estimular el desarrollo de ciertos órganos internos, el sistema respiratorio, el cardiovascular. Esta necesidad se cumple también en el ser humano, pero de otra forma, y está dada por el giro que el bebé debe realizar para salir del útero, cuyo rozamiento origina suficientes estímulos para asegurar la energía necesaria para realizar los cambios que impone la vida extrauterina. De hecho, el masaje que recibe el feto durante su recorrido por el canal de parto en un parto "fisiológico" cumple buena parte de esa función; el resto queda supeditado a los brazos y el regazo de la madre. Aunque el bebé ha salido ya del útero, su dependencia del cuerpo materno seguirá siendo absoluta y pasará un largo tiempo para concretar su autonomía. De aquí la importancia del contacto corporal permanente, afectivo y epidérmico, en los primeros momentos.  

Diferir el corte del cordón umbilical hasta el momento en que deje de latir produce efectos positivos para la nueva adaptación: uno, de índole biológica, es la permanencia de ambas vías de oxigenación, umbilical y respiratoria, lo que permite una separación menos traumática, una adaptación más suave, amortiguando el trauma de nacimiento, además del mayor aporte sanguíneo y de hierro. El otro es ayudar a la elaboración de la separación de esa unión intraútero tan estrecha del bebé con su madre.

El bebé tomará contacto con la gravedad, los olores de las personas y las cosas, las bacterias, los virus, los hongos y los biorritmos. Además, experimentará hambre, sed, necesidad de respirar, el frío y el calor y, por primera vez, conocerá el dolor. La madre, a través del contacto y del movimiento oscilatorio, estimulará la respiración y le enseñará a respirar.

Cuando el bebé sale del apretado abrazo uterino, ya ha cumplido un proceso complejo de individuación y diferenciación biológica. Este proceso se realiza bajo lo que puede ser descripto como "ley de la placenta", la cual cumple funciones hasta el momento en que el bebé es capaz de cumplirlas por sí mismo. Cada adquisición funcional se correlaciona con la pérdida de la misma función de la placenta, hasta que, a las cuarenta semanas de gestación, ya no tiene nada que hacer porque el feto es capaz por sí mismo de realizar un sinnúmero de funciones.

Los suministros básicos que lo hicieron madurar al salir del claustro materno se convierten ahora en  necesidades básicas, que son las mismas que ha recibido en el útero, pero presentarán mayor complejidad.


1. CONTENCIÓN–SOSTENIMIENTO:

El regazo representado por el cuerpo y los brazos maternos es el órgano efector físico y emocional continuador del vínculo diádico iniciado por el útero, por medio del cual el niño encuentra, en primer lugar, la noción de límite. Además, contrarresta la gravedad,  origina el clima de seguridad, y brinda elementos de proximidad, como son el calor, turgencia, olor, sabor, el tipo de tensión que añaden el "tinte hedónico" al vínculo diádico.

Para Donald Winnicott, las tres funciones maternas de una "madre suficientemente buena" son: 1. sostenimiento (holding), 2. manipulación (handling) y 3. mostración de objetos. Antepone el concepto de función frente al del sujeto que la realiza (madre, padre o sustituto). Esto implica una acción, un movimiento que posibilita un proceso, más allá del individuo concreto, biológico, que realiza el cuidado materno. De ahí que la función materna pueda ser ejercida, indistintamente, por todo aquel que tenga condiciones y disposición para hacerla. Estas tres funciones determinan, de forma correlativa, una forma de desarrollo en el bebé, un primer proceso de integración en la fase de dependencia absoluta, un proceso de personificación en aras de la unidad psique-soma y un proceso de realización que fundamenta la capacidad de establecer relaciones interpersonales.

El término holding procede del verbo "hold": sostener, amparar y contener. La función del sostenimiento es un factor básico del cuidado materno que corresponde al hecho de sostenerlo de manera apropiada (orgánica y emocionalmente). Dice Winnicott: "Me conformo con utilizar la palabra sostén y con extender su significado a todo lo que la madre es y hace en este período de dependencia absoluta". La expresión "sosteniendo al bebé" es tomada de una expresión coloquial inglesa que alude a alguien que coopera con otro en una tarea, se marcha y lo deja a uno "sosteniendo el bebé". A lo que añade que una madre tiene un sentido de responsabilidad, y que, si tiene un bebé en sus brazos, está comprometida de un modo especial. También recuerda que "sostener a un bebé es una tarea especializada".  En el desarrollo emocional primitivo, la noción de "holding" describe la función de la madre que permite la continuidad del ser del bebé: todo lo que la madre es y hace con devoción corriente. La madre que sostiene al bebé con tranquilidad (sin miedo a dejarlo caer), adecuando la presión de sus brazos a las necesidades de su bebé, lo mece con suavidad, le susurra o le habla cálidamente, etcétera, le proporciona la vivencia integradora de su cuerpo (seguridad) y una buena base para la constitución de su psiquismo.  

Otra de las funciones maternas es la manipulación o manejo (handling), que "contribuye a que se desarrolle en el niño una asociación psicosomática (la unidad psique-soma) que le permite percibir lo "real" como contrario de lo "irreal". La manipulación facilita la coordinación, la experiencia del funcionamiento corporal y de la experiencia del Yo. Favorece la personalización del bebé.

La tercera función materna, es la presentación objetal (objet-presenting), que consiste en mostrar gradualmente los objetos de la realidad al bebé para que pueda hacer real su impulso creativo. Winnicott lo describe así: "La mostración de objetos o realización (esto es, hacer real el impulso creativo del niño) promueve en el bebé la capacidad de relacionarse con objetos". A medida en que la madre habilita en el bebé la capacidad de relacionarse con los objetos, este despliega su capacidad de habitar el mundo que lo rodea.

La maduración (crecimiento y desarrollo) del bebé, es producto de un largo proceso de incorporación y  acumulación de experiencias, recibidas a través de otro ser humano que las posibilite, la madre, luego el padre o la persona cuidadora. Este vínculo tiene, desde el comienzo, una importancia absoluta, y, más tarde, solo relativa. Es posible describir el curso del desarrollo en términos de dependencia absoluta, dependencia relativa y tendencia a la independencia.

2- CONTACTO CORPORAL:

Es uno de los mayores impactos del nacimiento. El bebé explora mediante el tacto; es así como descubre dónde termina su propio cuerpo y empieza el mundo exterior. Cuando comienza a moverse, el sentido del tacto es su primera guía. Se encuentra con superficies que lo enfrentan y superficies que ceden; con el calor y con el frío; con objetos ásperos y suaves.

La piel tiene varias funciones:

1. Una función de sostén del esqueleto y de los músculos, y también de la formación del aparato psíquico.

2. Continente de todo el cuerpo, los órganos, los sentidos, y contiene al aparato psíquico.

3. Protege el interior del cuerpo a través de la capa superficial de la epidermis. Cumple una función de protección de la capa sensible en la que se encuentran las terminaciones nerviosas.

4. Tiene una función de límite, ya que impide la entrada de cuerpos extraños y permite el paso de ciertas sustancias complementarias o asimilables. Una función de individuación le otorga el sentimiento de ser, un ser único y capacitado para establecer o interrumpir determinados contactos e intercambios.

5. En la piel se alojan, además, los órganos de los otros sentidos. Esto le da una función de intersensorialidad: envoltura táctil en la que parecen registrarse otras sensaciones, de distintas naturalezas, que se integran definitivamente al sistema nervioso.

La alimentación del bebé, la higiene, los cuidados y caricias acompañados de contactos, generalmente agradables, que preparan al autoerotismo y se sitúan como telón de fondo para la sexualidad, otorgan a la piel una función de fuente de placer.

6.  La piel es objeto de una fuerte carga libidinal, cumple la función de superficie de la excitación sexual  en la que se pueden localizar zonas erógenas, reconocer la diferencia de sexos y su complementariedad.

7. La piel es superficie de estímulo del tono senso-motor.

8. Mediante sus terminaciones nerviosas, proporciona información directa acerca del mundo exterior, realiza la función de inscripción de huellas sensoriales táctiles, función reforzada por el entorno materno. Además, con un apoyo biológico, es un primer dibujo de la realidad que nos rodea y se imprime en nuestra piel.

9. Todas estas funciones están al servicio del apego.

3- MOVIMIENTOS Y SONIDOS:

El oído vestibular y el sentido del movimiento en la protoinfancia adquieren una extraordinaria importancia en la estructuración de la personalidad. La mayoría de los bebés normales reaccionan bien frente a los movimientos de balanceo que se asemejan a los recibidos en el útero materno o a un estímulo vibratorio general, si se aplican con prudencia.

El oído coclear es el que posee la sensibilidad para registrar el sonido. Existe un miedo primitivo a los ruidos fuertes y repentinos, el bebé reacciona a esto en la misma forma que lo hace frente a una postura insegura, es decir, con un sobresalto.

Las palabras y el canto de la voz humana, sobre todo de la madre, es lo que contribuye más profundamente a la formación de su psiquismo y brinda la acogedora tranquilidad que todo niño necesita. Aquí se fundamentarán las bases para la futura construcción del lenguaje.

4- SUCCIÓN NO NUTRICIA:

Actividad de la zona oral necesaria para la supervivencia. Se conocen dos tipos de succión:

Succión no nutricia: Se produce sin introducir líquido en la boca. Puede producirse espontáneamente cuando el niño está despierto, pero es más común durante el sueño. La secuencia de succión es en episodios de tres a cuatro segundos, alternándose con tres a diez segundos de reposo, aumenta con la introducción en la boca de un objeto suave y maleable.

Succión nutricia: Se produce al introducir líquido agradable en la boca del lactante, es regulada por el SNC. La secuencia succión-deglución se repite de a una por segundo. Está controlada por el estímulo sensorial y por la concentración de carbohidratos presentes en el líquido nutritivo.

Las observaciones se centran en el comportamiento del niño al alimentarse: excitado, desinteresado, flojo.

Es importante el significado de que, luego de mitigar su hambre doloroso, el bebé tienda a succionar no con la finalidad de comer, sino para estimular su organismo, ya que no hace vacío para extraer la leche y no traga. Esta acción no solo le provoca un estado placentero al bebé, también estimula a la madre.

5- ALIMENTACIÓN:

Es la actividad conjunta de la boca-pezón-succión-deglución para recibir los nutrientes a través de la lactancia materna. Es el resultado de un compromiso entre las demandas del lactante (necesidades básicas) y las que se expresan en los cuidados maternos (el aporte de esas necesidades), es decir, es el reflejo de una doble búsqueda de adecuación.

Así, el registro gráfico de los movimientos de succión por un dispositivo capaz de evaluar los criterios cuantitativos (duración de las comidas, frecuencia de las succiones, duración total de las succiones con respecto a las comidas, interrupción de la succión, espontánea o impuesta por la persona que lo alimenta) y los criterios cualitativos –en forma de curvas (distribución temporal y espacial)– muestra la existencia de un sistema de succión personal, casi constante a lo largo del período de alimentación por lactación, a partir del cuarto día.

Todo hace pensar que este sistema es un compromiso entre los ritmos del recién nacido y los que la madre imprime durante la lactación: hay en él una búsqueda de sincronía.

Los reflejos necesarios para la alimentación del lactante.

DE 0 A 3 MESES:

Reflejo de hociqueo (puntos cardinales)

Reflejo de búsqueda (rooting reflex)

Reflejo de succión

Reflejo de protrusión lingual (1/3 medio)

Reflejo de deglución

La orientación anticipatoria del recién nacido aparece al segundo día como una reacción compleja vinculada con el grado de vigilancia del niño y, además, con el ritmo del movimiento materno.

La función alimentaria es estable si en la práctica la madre está atenta a los requerimientos (signos) emitidos por el niño; en cambio, la alimentación del bebé en horarios estrictos y a cargo de distintas personas determina la aparición de signos de aflicción.

La comunicación madre-hijo aparece, entonces, como un intercambio de signos y señales que funciona según un modelo dialéctico, regido por la ley de la contradicción que reemplaza al análisis aislado de las posiciones maternas por un lado y, por otro, de las conductas del lactante.

La conducta interactiva diádica dialéctica terciada por el eje neuroendocrino y las funciones fisiológicas de la madre y el recién nacido están ligadas a través de las emociones que circulan entre ellos, estas expresan la tonalidad afectiva del proceso de vinculación en curso.

Este vínculo complejo madre–recién nacido durante la lactancia marca un proceso dinámico, dialéctico, que evoluciona en el tiempo y debería organizarse en una postura ya adecuada a los tres o cuatro días, es decir, al alta de la maternidad. Evidencia el grado de armonía del dialogo corporal, tónico y cenestésico entre los protagonistas. La madre transmite mensajes emocionales a través de la postura, el tono muscular y la forma en que sostiene a su hijo. Las modificaciones de postura y de tono muscular son captadas por el bebé modulando el ritmo de la succión. La madre debe acoplarse sincrónicamente respetando las pausas del bebé, la intensidad y el vigor con que mama, tolerar el dolor y las sensaciones placenteras que, en ocasiones, desconciertan e inquietan a las mujeres de personalidad más estructurada. Las observaciones registradas por investigadores franceses en 1979  son las siguientes:

1. Posturas ajustadas con lactancia satisfactoria: la posición de ambos es cómoda, los movimientos son armónicos y permiten la alimentación prolongada y el intercambio de miradas y caricias.

2. Posturas ajustadas con esfuerzo materno con lactancia satisfactoria: la madre mantiene una posición incómoda que la cansa al poco tiempo y dificulta el intercambio de miradas y caricias.

3. Posturas desajustadas con lactancia ineficaz: la adaptación recíproca es imposible, los dos cuerpos están distantes, casi sin contacto; al menor movimiento de la madre se interrumpe el contacto boca-pezón. El bebé puede estar tónico o pasivo. La posición que adopta la madre es, en sí misma, una comunicación. Expresa una actitud mental: la posición afectiva o de rechazo, su comodidad o incomodidad, su distensión o su estado de tensión, su inhibición. Cómo lo sostiene define la relación que ha establecido con él. Hay una interacción entre las características específicas de la forma de mamar del bebé y las vivencias de la madre. Las características con que el bebé mama son variables: vigor, frecuencia y regularidad del ritmo de la succión varían individualmente y evolucionan en el tiempo.

Cuando el bebé sale del claustro materno, los cinco suministros básicos intrauterinos se continúan y se convierten en cinco necesidades básicas, con una movilidad diferente, más compleja, que dinamiza el vínculo madre-bebé. Estas derivan en quince posibilidades, porque cada una de ellas pueden ser aportadas adecuadamente, sobrecargadas o bien carenciadas. Se perfila, desde el inicio, una búsqueda de la estabilidad. Por eso decimos que es un equilibrio inestable y que el equilibrio absoluto no existe; esta inestabilidad es el motor de vida.

Contención-sostenimiento	sobrecarga	equilibrio	carencia
Contacto	sobrecarga	equilibrio	carencia
Movimientos y sonidos	sobrecarga	equilibrio	carencia
Succión no alimentaria	sobrecarga	equilibrio	carencia
Alimentación	sobrecarga	equilibrio	carencia

¿En qué consiste la dialéctica en el aporte de las necesidades básicas?

Dialéctica se define como la forma en que se contrapone una determinada concepción, entendida como tesis (lógica), y la muestra de los problemas y contradicciones, entendida como antítesis. De esta confrontación surge un tercer momento llamado síntesis, una resolución o una nueva comprensión del problema.

Se concibe la realidad como formada por opuestos que, en el conflicto inevitable que surge, engendran nuevos conceptos que, en contacto con la realidad, entran siempre en contraposición con algo.

A mayor cantidad, la materia se transforma en una cualidad distinta y los cambios se interconectan y se provocan los unos a los otros. Esto nos dice que, en el aporte de las necesidades básicas, se producen contradicciones que se van superando, y que, en el curso del tiempo, se complejizan y se transforman.

La dialéctica nos propone una interpretación de la realidad concebida como un proceso en el que se suceden una variedad infinita de fenómenos, a partir de otros anteriormente existentes (ejemplo: de los suministros básicos intrauterinos a las necesidades básicas extrauterinas). Esta sucesión, no obstante, no se produce al azar o arbitrariamente, ni se encamina hacia la nada o el absurdo: todo el proceso está regulado por leyes que determinan su evolución desde las formas más simples a las más complejas, y que van afectando a todo el proceso.

Las leyes según las cuales la materia se mueve y se transforma son leyes dialécticas y no es, solo, un proceso mecánico en el que se suceden los tres momentos del movimiento (tesis, antítesis y síntesis), sino que la dialéctica es "la ciencia de las leyes generales del movimiento". Es mirar diferente cuando consideramos las cosas en su movimiento, en su transformación y en sus recíprocas interacciones. Inmediatamente, tropezamos con contradicciones. Las formas superiores del movimiento de la materia, y muy especialmente de la vida orgánica y su evolución, se visualizan en que un ser es en cada momento el mismo y otro diverso.

El aporte de las necesidades básicas es un hecho de vida, por tanto, es también una contradicción presente en las cosas y en los hechos mismos, Se pone y se resuelve constantemente, y en cuanto cesa la contradicción, puede cesar también la vida. Cuando las necesidades se aportan, van apareciendo las contradicciones, que se van resolviendo a medida que avanza el crecimiento y el desarrollo. Siempre la realidad va a ser contradictoria.

Entre las parejas de contrarios que originan el movimiento podemos dar como ejemplos: sobrecarga y carencia, atracción y repulsión, movimiento y reposo, excitación e inhibición, cantidad y cualidad, salud y enfermedad.

El contacto, movimiento y sonido, succión (no nutricia), contención y alimentación son las necesidades básicas en continuo movimiento, carenciándose o sobrecargándose independientemente o en conjunto, en una constante evolución cuya intención de las partes del vínculo padre-madre-hijo es lograr mantener el mayor equilibrio posible, buscando una simetría.

La acumulación o disminución de los aportes es progresiva, mientras que el cambio de cualidad supone una modificación, es decir, que cuando se pasa de poseer una cualidad a otra hablamos de "salto cualitativo", un ejemplo es el parto o transmundeo.

En síntesis, todo movimiento es el resultado de una lucha de elementos contrarios, el salto cualitativo implica la resolución de una contradicción, que da lugar a una nueva realidad, que representa un avance en el desarrollo.

El salto cualitativo no supone el mero cambio de una cualidad por otra, sino por otra que supera, de alguna manera, a la anterior, por ejemplo, de los suministros básicos intrauterinos a las necesidades básicas extrauterinas, e  incluye la anterior (transformación dialéctica).

Una vez alcanzado este estadio del movimiento, nos encontramos ante una nueva realidad que entrará de nuevo en otro ciclo de transformación dialéctica, que dará lugar, así, al desarrollo progresivo que se dirige hacia formas más complejas, más perfectas,  integrándose a la realidad.

Entendemos que el bebé, al recibir el adecuado aporte de sus necesidades básicas, aprende a conocerlas a través de las vivencias de satisfacción y de insatisfacción, de bienestar o malestar que pueden despertar. La dialéctica marca que la madre puede satisfacer algunas necesidades básicas adecuadamente, en cambio, otras no; pero todo está ligado en un movimiento conjunto, marcando una tendencia al crecimiento y al desarrollo, a una disposición general del hecho vital.

El perfecto equilibrio es ideal, pero es cierto que, con el correr de los días y de las semanas, la madre va aprendiendo a reconocer las necesidades de su hijo y a satisfacerlas mejor, y su bebé, a su vez, también comienza a aprender como debe demandarlas, por ejemplo, cómo quiere alimentarse, cómo quiere ser calmado, cuándo y cuánto quiere comer, cuándo quiere solamente succionar o en qué posición está más cómodo.

El malestar aparece cuando el binomio madre-bebé no se entiende, no logra acercarse a esa simetría. Entonces, el sistema comienza a desequilibrarse y, cuando va más allá de las posibilidades de retorno, la atmósfera vincular se enrarece, el movimiento se altera, se rigidiza y traspasa el límite de lo posible. La sobrecarga o la carencia se agudizan hasta el punto de la desestructuración del vínculo y, por consiguiente, se posibilita la enfermedad, a veces, sin retorno, ya que se pierde ese juego dialéctico que no permite recuperar el equilibrio. Cada área a la que corresponde cada una de las necesidades básicas son representativas de una región corporal y, en ese juego de distorsiones, aparecerán los signos y síntomas del desajuste.

Anteponemos una causalidad dinámica a una causalidad lineal, para entender la salud y la enfermedad (teoría de la causalidad recíproca, series complementarias) con la intención de integrar los múltiples factores. La suma de los factores hereditarios (cromosómicos) y congénitos (serie 1) más las experiencias infantiles, equilibrio o desequilibrio en el aporte de las necesidades básicas (serie 2), originan  lo que se llama la disposición (a enfermar o a estar sano). Si a esto se añade el factor desencadenante (serie 3), estamos frente al desequilibrio/enfermedad.

Si vemos a la salud y a la enfermedad también como un par dialéctico de lucha de opuestos que busca su equilibrio, podríamos comprenderlas como las caras de una moneda, están juntas pero separadas.

Por otra parte, la enfermedad, a veces, es la única salida que puede encontrar el organismo frente a un desajuste.
Transición es "la acción y efecto de pasar de un modo de ser o estar a otro distinto". Deriva del latín transitio.

El término "transicionalidad" significa  "modalidad de funcionamiento psíquico que constituye los fenómenos, el espacio y los objetos transicionales".

El espacio transicional es virtual, se abre entre la subjetividad del infante y el reconocimiento del mundo exterior. Los fenómenos transicionales son generadores de ese espacio potencial de experiencia y acaecen en él.

Son fenómenos de características ilusorias que, partiendo de una indistinción entre lo subjetivo y lo que es exterior al sujeto, devienen en ámbitos y procesamientos distinguibles y relacionables.

Pensamos que, en el aporte y la satisfacción de las necesidades básicas, se crea un espacio transicional entre la madre y el bebé, que va creando una modalidad de vínculo más allá de los aportes reales. Un espacio donde el bebé puede alucinar que crea esta satisfacción y, a su vez, la madre siente, concretamente, que la satisface.

Con la emergencia de la transicionalidad se va produciendo el nacimiento y despliegue de tres espacios de experiencia: el potencial, el interno y el externo.

A partir de esta formulación, Winnicott interpreta que debe existir un espacio transicional entre la vida en la realidad subjetiva tal como el bebé la vive y la aceptación de la realidad exterior.

También, para este autor, existe un espacio intermedio que no es ni el espacio exterior objetivo (por ejemplo, la madre real) ni el interno subjetivo (por ejemplo, la representación interna de la madre). Este tercer espacio se sitúa en la intersección de ambos, y está ocupado por los objetos transicionales, los cuales son reales como objetos, pero, al mismo tiempo, podrán ser la representación de la madre ausente. 
Esta zona intermedia de experiencia, no discutida respecto de su pertenencia a una realidad interna o externa (compartida), constituye la mayor parte de la experiencia del bebé, y se conservará a lo largo de la vida en las intensas y variadas experiencias que corresponden, después, a otras necesidades, como son el juego, el arte, la música, la vida imaginativa. El aporte de las necesidades básicas se sitúan en una zona de interrelación, una tercera zona, relativamente diferenciada de las otras dos (bebé-padres) que no son de ninguno, pero implican a todos.

Es posible pensar un modelo que pueda dar cuenta de la integración inicial de lo biológico y de lo emocional como elementos trascendentales de la humanización a partir de la interacción del bebé con el aporte de las necesidades básicas. Lo somático ingresa al psiquismo y pierde su cualidad para asumir otra psicológica y, también, lo socio-cultural pierde su esencia al transformarse en contenido psíquico. Esta es la humanización del niño. Los primeros contenidos psíquicos siempre están fundados en lo corporal, y esas primeras fantasías fundantes se producen en las relaciones del niño con sus padres, en ese espacio creado por ellos, donde interjuegan las necesidades básicas y sus derivaciones. Siempre son complejos procesos de transcripción que actúan en las diferentes fronteras de ese aparato psíquico en ciernes, entre lo somático y lo psíquico que se separa de él, entre lo psíquico y lo sociocultural, de los cuales la madre y el padre son sus representantes.

1- INTEROGESTACIÓN - SUMINISTROS BÁSICOS INTRAUTERINOS

El bebé se encuentra rodeado por energías y vibraciones.

CONTENCIÓN–SOSTENIMIENTO-útero materno-placenta–cuerpo del bebé.

    Noción de límite.

    Seguridad  antigravedad.

CONTACTO CORPORAL (tejido a tejido).

    Dinámico.

    Diferentes calidades y cantidades de estímulos.

MOVIMIENTOS (oído vestibular, se registran todo tipo de movimientos).

    (oído coclear,  se captan los sonidos).

SUCCIÓN (boca-zonanoral).

    La importancia de los estímulos orales: los cuatro pares de nervios craneanos.

ALIMENTACIÓN (cordón-vellón-placenta. Incorporación de nutrientes más oxígeno).

2 - PARTO-TRANSMUNDEO

3 - EXTEROGESTACIÓN - LA DIALÉCTICA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS EXTRAUTERINAS (SOBRECARGA/ EQUILIBRIO/ CARENCIA)

a)  CONTENCIÓN-SOSTENIMIENTO  (cuerpo materno-regazo-brazos-bebé).

b)  CONTACTO CORPORAL (piel a piel).

c)  MOVIMIENTOS (oído vestibular).

     SONIDOS (oído coclear).

d)  SUCCIÓN  (boca-zona oral).

e) ALIMENTACIÓN (cordón-vellón-placenta).

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(*) Dr. Alberto O. Grieco

Médico neonatólogo y pediatra
Miembro de la S. A. P. (Sociedad Argentina de Pediatría)
Miembro de la A. A. P. (American Association of Pediatrics)
Médico Auditor AGCBA (Auditoria General Ciudad de Buenos Aires)
Presidente CODEI (Partido de Tigre)
agrieco@fibertel.com.ar


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